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来源:本网 日期:2019-12-03
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第七章  职责分工

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年龄


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地址


联系

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情况

□无 □一级 □二级 

□三级 □四级

残疾

类型

□肢体 □智力 □精神

□视力 □听力 □语言


自理

状况

吃    饭:□能    □否            穿衣:□能    □否

上 下 床:□能    □否            如厕:□能    □否

室内行走:□能    □否            洗澡:□能    □否

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婚 姻

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□未成年人   □老年人    □残疾人     □其他

目 前

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状 况

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年   月   日

镇(街)审 核

意  见

(盖章) 

年   月   日

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(盖章)

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丙方(签字):                 丁方(签字):

联系方式:                     联系方式:

年 月 日                      年 月 日


附件4

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(范本)

甲方:         乡镇(街道),法人代表:        

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